基于慢性肾脏病（CKD）管理的精准分级诊疗应用实践

分类： 医学、药学 >> 基础医学 提交时间： 2022-09-13 合作期刊: 《中国全科医学》

朱海燕, 王朝昕, 孙万驹

摘要： 背景 分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，但落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度。目的 遴选区域高发病种慢性肾脏病（CKD），探索建立CKD医联体精准分级诊疗系统并进行实证应用评价。方法 以慢性肾脏病（CKD）病种为例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律，建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD双向转诊知识库，设计区域CKD专病分级诊疗信息系统流程，构建基于医院—社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。结果 研发CKD专病分级诊疗系统，以信息化为支撑推进区域医疗资源整合和上下联动，形成从早期筛查、诊断提醒、专病治疗到持续随访跟踪贯穿全生命周期的疾病管理体系，及上下联动的专病管理模式。结论 基于CKD知识库的专病分级诊疗模式，可以精准定位易发和高危人群，及时筛查评估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。

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